Qué es
La metformina es el antidiabético oral de primera línea en la diabetes tipo 2 según todas las guías internacionales. Lleva más de 60 años en uso clínico y sigue siendo insustituible por su combinación única: eficacia, seguridad, bajo coste y un beneficio cardiovascular demostrado en algunos grupos.
A diferencia de otros antidiabéticos, no produce hipoglucemia por sí sola y no aumenta el peso. Requiere función renal adecuada para su uso seguro.
Reducción de la producción hepática de glucosa
El mecanismo exacto de la metformina no está completamente aclarado, pero sus efectos principales son:
- Inhibe el complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial → activa AMPK hepática.
- Reduce la gluconeogénesis hepática (producción de glucosa por el hígado): principal mecanismo.
- Mejora la sensibilidad periférica a la insulina en músculo y tejido adiposo.
- Reduce la absorción intestinal de glucosa.
- No estimula la secreción de insulina pancreática → NO causa hipoglucemia por sí sola.
- Efecto neutro o ligeramente favorable sobre el peso corporal.
En el mostrador
Cuándo sí
- Dispensar con receta médica vigente
- Recordar tomar con las comidas: reduce náuseas y molestias gastrointestinales
- Empezar con dosis bajas y subir gradualmente: mejora tolerancia digestiva
- Informar sobre la necesidad de suspender antes de procedimientos con contraste yodado
- Reforzar adherencia: es un tratamiento crónico sin síntomas de beneficio perceptibles
- Recordar que con el uso prolongado conviene revisar la vitamina B12: el suplemento lo indica el médico si hay déficit
Cuándo no
- FGe < 30 ml/min (contraindicación absoluta) o 30-45 ml/min (usar con precaución, dosis reducida)
- Insuficiencia hepática grave
- Situaciones de riesgo de deshidratación severa (vómitos, diarrea intensa, fiebre alta)
- Cirugía mayor: suspender el día anterior o el mismo día
- Contraste yodado: según la función renal, suspender en el momento de la prueba y no reanudar hasta 48 h después con el riñón comprobado
- Alcoholismo: aumenta el riesgo de acidosis láctica
Alertas
- Importante ACIDOSIS LÁCTICA: es el efecto adverso más grave, aunque muy raro. Ocurre principalmente cuando se usa en condiciones de hipoxia tisular (insuficiencia renal, hepática, cardíaca grave, sepsis). Puede ser fatal. Por eso las contraindicaciones son estrictas.
- Importante CONTRASTE YODADO: el contraste puede causar insuficiencia renal aguda transitoria, y con metformina acumulada esto puede desencadenar acidosis láctica. Suspender según protocolo antes de procedimientos con contraste.
- Precaución VITAMINA B12: la metformina interfiere con la absorción ileal de B12 (mediada por factor intrínseco y calcio). Con el uso prolongado, una parte relevante de los pacientes desarrolla déficit de B12. Revisar la analítica periódicamente.
- Precaución EFECTOS GI: náuseas, diarrea y dolor abdominal son frecuentes al inicio. Suelen mejorar en 2-4 semanas. Tomarla con las comidas y subir la dosis gradualmente los reduce significativamente.
- A tener en cuenta CIRUGÍA: suspender la metformina el día anterior o el mismo día de cualquier cirugía mayor y no reintroducirla hasta que la función renal esté confirmada (generalmente 48h después).
Farmacocinética
- Absorción
- Oral: absorción en intestino delgado. Biodisponibilidad del 50–60%, no afectada por los alimentos (aunque tomarla con comida reduce los efectos GI). Pico plasmático a las 2-3 horas.
- Distribución
- No se une a proteínas plasmáticas. Se distribuye en tejidos, especialmente intestino, hígado y riñón. No cruza la barrera hematoencefálica.
- Metabolismo
- No se metaboliza en el hígado. Se elimina sin cambios. Por esto, en insuficiencia renal se acumula.
- Eliminación
- Renal exclusiva por secreción tubular activa. Semivida: 4-8 horas. CONTRAINDICADA con FGe < 30 ml/min. Precaución entre 30-45 ml/min.
Metformina vs Sulfonilureas (glibenclamida)
| Aspecto | Metformina | Sulfonilureas (glibenclamida) |
|---|---|---|
| Mecanismo | Reduce gluconeogénesis hepática | Estimula secreción de insulina |
| Hipoglucemia | No causa por sí sola | Riesgo real de hipoglucemia |
| Peso | Neutro o ligera bajada | Aumento de peso |
| Riesgo cardiovascular | Beneficio demostrado (UKPDS) | Neutro o ligeramente negativo |
| Insuficiencia renal | Contraindicada con FGe <30 | También limitada, hipoglucemia peligrosa |
| Coste | Muy bajo (genérico) | Bajo |
La metformina es de primera línea precisamente porque no produce hipoglucemia, no engorda, tiene beneficio cardiovascular demostrado y es muy económica. Las sulfonilureas se han desplazado a segunda línea por el riesgo de hipoglucemia.
Autoevaluación
Tres preguntas. Al corregir verás la explicación de cada una.
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El contraste yodado puede causar insuficiencia renal aguda transitoria. Si la metformina se acumula por deterioro renal, aumenta el riesgo de acidosis láctica. Según la función renal, las fichas técnicas indican suspenderla en el momento de la prueba y no reanudarla hasta 48 horas después, comprobado el riñón.
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La hipoglucemia ocurre cuando hay más insulina de la necesaria (por estimulación pancreática o insulina exógena). La metformina no estimula la secreción de insulina: reduce la producción de glucosa en el hígado y mejora la sensibilidad a la insulina ya circulante. Por eso, sola, no baja la glucosa por debajo de lo normal.
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La metformina interfiere con la absorción ileal de vitamina B12 al alterar la captación dependiente del factor intrínseco y el calcio. Con el uso prolongado, una parte relevante de los pacientes desarrolla déficit de B12, que puede causar anemia megaloblástica y neuropatía periférica. Se recomienda revisión periódica y suplementación si los niveles bajan.
Contenido formativo. No sustituye a la ficha técnica ni al criterio clínico.